带病投保「拒赔」后,法院判决案例分析

在买保险时最担心的就是发生风险时能不能顺利理赔,实际上只要满足了理赔条件保险公司都会快速审核进行理赔的。但是需要强调的是,在投保时,一定要将健康告知如实填写,以免在理赔时因隐瞒疾病史等情况被保险公司拒之门外。

今天通过诉讼案件,和大家来讲讲保险理赔的那些事:

 

案例1: (2015)深福法民一初字第366号

案件回放:

  • A先生2011年1月7日投保重疾险;

  • 2014年9月确诊淋巴瘤(癌症);

  • 2014年10月收到拒赔通知书,理由是投保前未做如实告知,确诊疾病非首次确诊。

 

拒赔原因:

A先生在投保前,自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗,并未如实告知,且所患癌症并非首次确诊。

 

法院判决:

支持保险公司胜诉。 本案案件受理费1950元,由投保人负担。

 

这种情况就属于典型的带病投保,在投保前已经患有癌症,就算过了2年的时间,保险公司同样是可以拒赔的。

不可抗辩条款以最大诚信原则为基础,本案原告在投保时存在蓄意不实告知,违反了最大诚信原则,不适用不可抗辩条款。

如果这种情况仍然适用不可抗辩条款,那么无异于鼓励投保人的欺诈行为,不利于行业的稳定发展,所以拒赔是非常合理的。


 

 

案件2:(2014)川民初字第02957号

案件回放:

  • W先生2012年6月27日投保重疾险;

  • 2014年6月26日初步确诊直肠瘤,6月30日手术,10月申请理赔

  • 2014年11月收到拒赔通知书并解除保险合同,理由是投保前未做如实告知。

 

拒赔原因:

W先生在投保前,已患有心绞痛、冠心病、高血压等疾病,未履行如实告知义务以致足以影响保险公司决定是否承保的事实。

法院判决:

保险公司支付W先生保险理赔金。

法院认为:

1、W先生已缴纳2年保费,保险公司已丧失单方解除合同的权利,对其辩称解除合同的意见本院不予支持。

2、保险公司辨称W先生带病投保,提交了病历复印件一份,但并未提供相应证据加以证明,并且W先生主张的病种与理赔的恶性肿瘤并非同一种疾病,所以法院对保险公司的辩解意见也不予支持。

这个案例就是一个典型的虽然未如实告知,但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定,顺利获得了理赔的案例。

 

保险公司没办法证明未如实告知的冠心病和直肠癌之间的因果关系,且已经过了2年,由于不可抗辩条款的规定,获得了理赔的案例。


 

案例3:(2014)连商终字第00224号

案件回放:

2010年4月C先生投保某重疾险。

 

2010年12月,C先生在县人民医院因“发现肾功能不全八月余,气喘六小时”入院,诊断为慢性肾功能不全、心功能不全、高血压3级极高危。(投保时存在不如实告知),2011年1月C先生出院。

 

2011年4月18日(已过等待期),慢性肾功能不全(尿毒症期)。

 

2012年2月20日又因此病住院,出院时医院建议C先生每周透析3次。

 

2012年10月26日入院治疗诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。

 

2013年4月,C向保险公司申请保险理赔,保险公司于2013年5月14日作出不予理赔、不退保险费及解除双方保险合同的理赔决定。

简要回顾:

投保人并未如实告知肾功能不全、高血压病史多年带病投保,并且在过了等待期,投保后2年内三次住院治疗,入院诊断均为:慢性肾功能不全(尿毒症期),直到2012年10月,医院确诊患有慢性肾功能衰竭(尿毒症期),在过了2年后向保险公司申请理赔,保险公司拒赔,并且进行诉讼。

 

一审判决:

虽然C先生投保时未作如实告知,足以影响保险公司决定是否同意承保,保险公司有权在合同成立之日起二年内行使合同解除权。合同成立日期为2010年4月15日,保险公司于2013年5月14日作出解除合同的理赔决定也已超过二年期间,所以保险公司应当承担给付C先生保险金的责任。

 

保险公司申诉

C先生在保险合同成立2年内已出现保险事故却恶意拖延至2年后申请理赔,应当拒赔。

 

法院认为:

保险合同中约定的保险事故即理赔重疾是:慢性肾功能衰竭(尿毒症期),且透析满90日以上。

慢性肾功能不全(尿毒症期)≠ 慢性肾功能衰竭(尿毒症期),应为肾功能疾病的两个不同病情阶段,C先生在投保前后患有的肾功能不全,并不是合同约定的保险事故。

保险公司主张慢性肾功能不全必然会病变为慢性肾功能衰竭,实质为同一疾病,但其未进一步证明该观点,就算是同一疾病,但合同约定达到90天肾透析的理赔条件,所以保险公司主C先生投保时已患有保险事故的观点法院不支持。

 

二审结果:

驳回上诉,维持原判,保险公司需要继续履行合同进行赔偿,案件受理费用1050元,由保险公司公司承担。

这个案例非常复杂,投保人为医生,在投保时不仅没有如实告知,而且在投保 2 年内就进行了肾透析,虽然通过不可抗辩条款获得赔付,但是我们可以看到结果还是存在很多不确定性。

不难看出以上三个案例都跟不可抗辩条款关系很大,接下来看下保险法是如何规定的。

 

《保险法》第十六条 如实告知义务

 

 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。合同成立2年后,保险公司不得以未如实告知而解除合同,或拒绝赔偿。但是两年不可抗辩期条款,也绝不是带病投保的利器,并不是只要熬过了2年就万事大吉了,如果存在故意期满,甚至构成欺诈,两年不可抗辩也是不起作用的,要在合法的基础上才行。

案件回放: 

2008年9月,王某自己投保了某寿险及附加终身重疾险,保险金额分别为12万元和4万元。2010年11月,王某被医院诊断为脑干梗塞后遗症、2型糖尿并高血压病3级、高脂血症(均属于保险合同约定的重大疾病范围)。2011年3月3日,王某向保险公司申请理赔。同年3月11日,保险公司做出拒赔决定:解除保险合同;退还所交保费12000元。经多次协商理赔未果,王某遂诉至法院,要求保险公司给付保险金。

 

庭审中,保险公司辩称,王某在投保前曾因患冠心病、二型糖尿病住院治疗,而在投保前王某未履行如实告知义务,因此保险公司有权解除保险合同。

法院判决:

保险合同生效日为2008年9月29日,保险公司于2011年3月11日才提出与原告解除保险合同,已超出法律规定的二年期限,原告作为投保人依法享有取得理赔款的权利,遂判决保险公司赔偿投保人王某4万元。

来源:中国法院网

上面的案例就是一个典型的虽然未如实告知,但是由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定,顺利获得了理赔的案例。

那么是不是所有的案例都能获得赔付呢,当然不是,有2种情况需要特别注意:

 

情况1:如果投保时重疾已经发生:

客户周女士2010/3/16投保某重疾产品缴费6000元,2015年因乳腺癌申请报案,要求正常赔付。经调查:2010.3.11-3.15客户在人民医院因发现右乳肿块一年住院治疗,出院诊断:右侧乳房癌,癌症确诊时间为2010年3月11日,出院后立即投保。客户隐瞒投保前病史,事实清楚明确,恶意投保动机明显,证据确凿,故保险公司案件做拒付处理。

这种情况就不在适用两年抗辩期了,否则就是变相鼓励恶意骗保行为,而且目前法院类似的判例比较多,都是支持拒赔的。

情况2:没有如实告知,2年内发生了保险事故

这种情况下保险公司一般都是会拒赔的,就算担心2年内发生了拒赔,拖延时间到2年后,一般也很难拿到理赔。

虽然两年不可辩条款对我们投保人是非常有利的条款,避免由于自己疏忽大意导致一些事项未如实告知,只要过了两年不可抗辩期,保险公司没有提出异议的话,那么将来不得以此为拒赔理由了。但是长期来看,也可能诱发逆向选择和道德风险,保险公司出于保护自己利益可能会加强核保,甚至提高保费等作为应对。

所以,购买保险一定要做好如实告知,强烈反对个别代理人提出的“只要没有住过院,健康告知可以全填否”的做法。

当罹患重疾时,需要投入很多的时间和精力,只有做好如实告知,才能顺利获得理赔。而不要心存侥幸,期望通过“不可抗辩条款”带病投保,而导致自己作茧自缚。

 

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创建时间:2019-03-28 13:39
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